胎盘部位滋养细胞肿瘤的诊断

　　胎盘部位滋养细胞肿瘤的诊断

　　由于PSTT的临床表现各异，并且缺乏特异性，因此，该病的诊断通常较为困难，其诊断需要结合血清学、病理学、免疫组化染色及影像学检查等综合判断。根据许昌玛丽医院的资料，所有接受了切除术的患者中仅有45.5%的患者在切除子宫前曾行诊断性刮宫术，其中阳性(即病理提示为PSTT)占40%，阴性(即病理未提示为PSTT)占60%，说明诊刮阳性有助于PSTT的诊断，而诊刮阴性也不能除外PSTT。多数患者在治疗前血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位水平不如其它GTN高，而在接受了数疗程的化疗后血清β-HCG水平下降不满意，持续在低水平徘徊，因此临床拟诊为PSTT，同时B超检查也提示子宫内有病灶，遂行子宫切除术，术后血清β-HCG水平常可见满意下降。有个别患者是因其它疾病行手术时意外发现，如因子宫肌瘤切除子宫或在剖宫产术中发现肿瘤。

　　PSTT与其它类型GTN有几点不同:首先，PSTT病灶以坏死性病变为主，而其它GTN则以出血性病变为主，这是由于PSTT的血管受累程度不如其它GTN明显;另外，葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌中的合体滋养细胞可以分泌大量人绒毛膜促性腺激素，因此血清HCG水平通常明显升高，而PSTT是由中间型滋养细胞组成，仅能分泌少量的HCG，因而其血清HCG水平通常也较其它GTN低。许昌玛丽医院的资料显示，大多数PSTT患者在治疗前的β-HCG水平均低于1000IU/L。尽管PSTT产生的HCG明显较绒癌少，β-HCG仍然是检测治疗反应和随诊中领先的血清学标志物。较低的HCG水平使得PSTT在诊断上容易与早期绒癌、妊娠滋养细胞肿瘤或静止期GTD混淆。此外，在鉴别诊断中还应考虑到非滋养细胞恶性肿瘤(例如生殖细胞肿瘤)或其它可以分泌低水平HCG的肿瘤。

　　由于这些疾病在治疗上有所不同，鉴别诊断就显得格外重要。一般认为游离β-HCG的测定在PSTT和其它GTDs的鉴别以及治疗选择上没有价值。但有研究发现，在PSTT和可以产生HCG的非滋养细胞恶性肿瘤中，β-HCG占总体HCG的比例分别为(60±19)%和(91±11)%，明显高于绒癌[(9.3±9.2)%]和静止期滋养细胞疾病[(5.4±7.8)%。

　　因此提出β-HCG占总体HCG的比例是一个有价值的指标，该指标的测定可以用于PSTT的鉴别诊断，如果采用>35%为该值的切点，可以将PSTT与绒癌和静止期滋养细胞疾病鉴别，PSTT的检出率可以达到高，而没有假阳性;如果采用>80%为该值的切点，则可以将PSTT和非滋养细胞恶性肿瘤加以鉴别，检出率为77%，假阳性率为23%。由此，Cole等提出将β-HCG占总体HCG的比例作为鉴别PSTT的有效手段，推荐的切点分别为>35%和>80%。

　　可见，MRI在PSTT患者中应用的意义不是确定诊断，而在于为保守治疗提供依据。PET和CT勿庸置疑在反复和转移性PSTT中也有一定的作用，并且PET还有助于PSTT胸部转移病灶和肺结核病灶的鉴别。Chang等的研究发现PET在PSTT中具有重要价值，包括:发现化疗耐药病灶、排除CT的假阳性病灶、发现常规成像方法未能发现的新病灶和证实化疗后达到有效缓解(CR)。但是另一方面，PET也有假阴性结果。总之，PET对超出盆腔范围的转移性PSTT患者的肿瘤病灶定位、监测治疗反应、化疗后活性肿瘤的定位中具有潜在价值。